Mr ou Mme ………………………………..

Adresse…………………………………….
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…………………………………………….

A

Monsieur Le Président de la
Fédération Française de la Course Camarguaise
458 rue Aimé Orand
30000 NIMES

Monsieur Le Président,

Je sollicite de la Fédération Française de la course Camarguaise :

- la délivrance d’une licence de ………………………………………………
ou
- le renouvellement de ma licence de ………………………………………..

Je reconnais avoir été parfaitement informé par la F.F.C.C des risques et dangers que cette adhésion pouvait me faire courir et des différentes formules d’assurances prévues par la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984, modifiée par les lois n° 87-979 du 7 décembre 1987 et n° 92-652 du 13 juillet 1992.

Par ailleurs, je déclare avoir une complète connaissance des statuts et règlements de la F.F.C.C et y souscrire sans aucune réserve.

Fait à …………………le ………………

Signature